Сведения о заявителе:                             Кому адресован документ:
Ф.И.О., полное наименование организации           Комитету по архитектуре и
и организационно-правовой формы                   градостроительству города
в лице: (Ф.И.О. руководителя или иного            Москвы
уполномоченного лица) (для юридических лиц)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________
              (вид документа)
___________________________________________
               (серия, номер)
___________________________________________
             (кем, когда выдан)
СНИЛС______________________________________

Сведения о государственной регистрации
юридического лица (индивидуального
предпринимателя):
ОГРН (ОГРНИП) _____________________________
ИНН _______________________________________

Контактная информация
тел. ______________________________________
эл. почта _________________________________

                                  ЗАПРОС

    Прошу  предоставить  государственную  услугу "Подготовка, утверждение и
изменение градостроительных планов земельных участков" в целях:
    -  осуществления  строительства  (реконструкции)  объекта  капитального
строительства      (указать      функциональное     назначение     объекта,
технико-экономические показатели);
    -  получения градостроительного плана земельного участка на застроенный
земельный    участок    (указать    функциональное    назначение   объекта,
технико-экономические показатели);
    - изменения ранее выданного градостроительного плана земельного участка
(указать    функциональное    назначение   объекта,   технико-экономические
показатели) (нужное подчеркнуть).
    1. Место расположения земельного участка:
    1.1. Административный округ города Москвы:
___________________________________________________________________________
    1.2. Район города Москвы:
___________________________________________________________________________
    1.3. Адрес:
___________________________________________________________________________
    2. Площадь земельного участка (га):
___________________________________________________________________________
    3. Кадастровый номер земельного участка:
___________________________________________________________________________
    4.  Информация  о расположенных объектах капитального строительства (по
каждому объекту) в границах земельного участка (при наличии):
___________________________________________________________________________
   (кадастровый (условный) номер, кем выдан кадастровый паспорт здания,
___________________________________________________________________________
 строения, сооружения, объектов незавершенного строительства, дата выдачи)
    5. Информация о расположенных объектах культурного наследия (по каждому
объекту):
    Регистрационный    номер   в   реестре   (дата,   наименование   органа
государственной  власти, принявшего решение о включении выявленного объекта
культурного наследия в реестр, реквизиты этого решения):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    6.  Дополнительная  информация  для  изменения градостроительного плана
земельного участка:
    6.1.  Номер  и  дата решения Градостроительно-земельной комиссии города
Москвы,  Рабочей  группы  Градостроительно-земельной комиссии города Москвы
(нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________
    6.2.  Номер  градостроительного  плана  земельного  участка,  в который
необходимо внести изменения:
___________________________________________________________________________
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Результат предоставления государственной услуги прошу вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, по почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае обращения через Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы) (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме заявления и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу вручить лично, с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае обращения через Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы) (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе по почте, с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае обращения через Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы) (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу вручить лично, направить по месту фактического проживания в форме документа на бумажном носителе по почте, с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы в форме электронного документа (в случае обращения через Портал государственных и муниципальных услуг (функций) города Москвы) (нужное подчеркнуть).
Настоящим заявлением подтверждаю согласие на обработку своих персональных данных в органе или организации, предоставляющих государственную услугу, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Подпись ________________________        ___________________________________
                                               (расшифровка подписи)
Дата ___________________________

Заявление принято:
________________________________        ___________________________________
   (Ф.И.О. должностного лица,                  (расшифровка подписи)
    уполномоченного на прием
          заявления)